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La mayoría de los personas con hipercolesterolemia familiar necesitarán tomar fármacos de forma crónica. La decisión para iniciar el tratamiento farmacológico en los pacientes con HF  debe tener en cuenta la edad, el sexo, la presencia o ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular (tabaco, diabetes, hipertensión arterial, etc.) y la historia familiar de enfermedad coronaria prematura. El tratamiento con fármacos debe retrasarse en las mujeres jóvenes que planean un embarazo y no debe usarse durante el embarazo y la lactancia.

Actualmente se utilizan en nuestro país cuatro clases de fármacos para el tratamiento de los pacientes adultos con HF:

  1. estatinas
  2. ezetimiba
  3. resinas secuestradoras de ácidos biliares
  4. fibratos

Estos fármacos difieren en su eficacia, tolerancia y efectos adversos. Para conseguir el objetivo en c-LDL, la mayoría de los pacientes adultos con HF necesitaráreducciones en el c-LDL de al menos un 40-50%. Existe una variación considerable en la respuesta hipolipemiante a los distintos fármacos. Con excepción de los fibratos y la ezetimiba (que habitualmente se usan a dosis fijas), la titulación de la dosis es apropiada para los pacientes tratados con estatinas y resinas.

En pocas palabras

Las estatinas

son a día de hoy los fármacos más eficaces a la hora de reducir el colesterol. Funcionan impidiendo la producción de colesterol LDL en el hígado, reduciendo la mortalidad.

Ezetimiba y resinas secuestradoras de ácidos biliares: impide la absorción del colesterol en el intestino delgado, disminuyendo el c-LDL en torno a un 20%.Mujer Sb Chanclas Plataforma 07 Sandalias Bardi Zapatos 628 Y 24 De 000143 Sergio En N8ZnkOPX0w

Fibratos: utilizados en pacientes que tienen también los niveles de triglicéridos elevados.

En la mayoría de ocasiones, estos tratamientos se combinan para conseguir mejores resultados.

Estatinas

Son el grupo de fármaco de elección en los pacientes con HF. Actúan inhibiendo la enzima Hidroxi metil glutaril CoA reductasa, que controla la producción de colesterol en el hígado. Se han utilizado ampliamente desde 1988 y son los fármacos más eficaces en reducir el colesterol total y el c-LDL. Los estudios realizados con miles de pacientes, han demostrado que disminuyen el riesgo de desarrollar un infarto de miocardio y reducen la mortalidad total. Dependiendo de la estatina y de la dosis empleada, se logran reducciones en el c-LDL entre un 25 a 58%. Habitualmente, cuando se duplica la dosis, no se duplica el efecto en la disminución del c-LDL sino que se consigue una reducción adicional de solo un 6% a un 8%. Las estatinas son de fácil administración y en general son bien toleradas, con pocos efectos adversos (ver apartado de seguridad). Durante su uso, se debe realizar periódicamente una analítica con el fin de valorar la función hepática, especialmente las transaminasas que pueden aumentar en un 1%-2% de los pacientes que reciben estos fármacos. También pueden producir mialgias (dolores musculares). Si durante la administración de estatinas se producen dolores musculares generalizados o debilidad muscular, se debe consultar e informar al médico. Están contraindicadas en pacientes con enfermedad hepática activa y en mujeres embarazadas y durante el periodo de lactancia.

En España, están comercializadas la lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina.

Seguridad y tolerancia de las estatinas

Se han cumplido más de veinticinco años desde que se iniciara la comercialización de las estatinas en el año 1988. Este hecho ha significado una exhaustiva revisión de la literatura médica que confirma la seguridad, buena tolerancia y eficacia de las estatinas. El trabajo realizado por la Unidad de Estudios Epidemiológicos de la Universidad de Oxford en el Reino Unido ha analizado todos los estudios publicados entre 1985 y 2006 acerca de la seguridad, eficacia y efectos adversos de las estatinas.

Desde la primera aprobación por la Agencia Americana del Medicamento en 1987, la capacidad de reducir el riesgo de muerte cardiovascular, infarto cardiaco o cerebral y necesidad de revascularización arterial ha sido demostrada por numerosos y amplios ensayos clínicos.

La revisión concluye que cuando las estatinas se dan en las dosis recomendadas (que varían según el tipo), reducen el colesterol LDL en sangre entre un 25 y un 58 por ciento y los efectos secundarios sobre el músculo e hígado son muy raros siguiendo las dosis habituales.

Para saber más: Posibles efectos adversos de las estatinas

Afectación hepática

La incidencia de elevaciones de las transaminasas (GOT y GPT) superiores a 3 veces su valor normal varía desde menos de 0,5% con dosis bajas hasta un 2-3% con las dosis máximas. Estas alteraciones son reversibles con la suspensión de la medicación, y no se ha demostrado que las estatinas produzcan un daño crónico hepático. Si un paciente en tratamiento con estatinas presenta alteraciones enzimáticas hepáticas superiores a 3 veces su valor normal, debe inicialmente, reducirse la dosis y realizarse un nuevo control a las 4-6 semanas. De persistir la alteración, se debe suspender. Cuando se observa un aumento en las transaminasas, es conveniente realizar un estudio para descartar otras causas que puedan explicarlo incluyendo la realización de una ecografía abdominal.

Resulta conveniente realizar pruebas de función hepática (determinación de las transaminasas) antes de iniciar el tratamiento y a las 8 – 12 semanas después, así como con cada elevación de la dosis o modificación del tratamiento.U U925qa Ariam 02214 Zapatos C7000 Sneakers A De Hombre Red Geox OPiuTXZk

Afectación muscular

En relación a la afectación muscular, en los distintos estudios con estatinas, la incidencia de miopatía con o sin rabdomiolisis (necrosis muscular) ha sido inferior al 1% de los pacientes que recibieron estatinas.

Todas las estatinas incluyen una serie de advertencias sobre sus posibles efectos adversos a nivel muscular, sobre todo cuando se administran en combinación con fibratos, especialmente gemfibrozilo, fármaco que está contraindicado con la estatina.

Las alteraciones musculares que se suelen ver en el tratamiento con estatinas pueden variar desde dolor muscular sin elevación de la CPK (enzima muscular); elevación de la CPK (< 10 veces el valor normal) sin dolor muscular; elevación de la CPK con dolor muscular; y la forma más grave que es un aumento de la CPK > 10 veces el valor normal, junto con síntomas como dolor muscular y falta de fuerza.

La rabdomiolisis es un proceso patológico grave que consiste en la rotura de las células musculares y liberación de su contenido a la circulación sanguínea. Entre los síntomas de este trastorno se incluye: dolor muscular que suele ser generalizado, debilidad e hipersensibilidad muscular, malestar general, orina oscura, nauseas y vómitos. Cuando el cuadro se agrava, los pacientes llegan a presentar insuficiencia renal y fallo de otros órganos, que en ocasiones, llega a ser fatal. Sin embargo, con la suspensión del fármaco causal y un tratamiento rápido en el hospital, los pacientes pueden recuperarse completamente.

Para evitar el riesgo de miopatía es importante reconocer los factores predisponentes de un mayor riesgo como son:

Es importante tener en mente las alteraciones musculares asociadas al tratamiento con estatinas y diferenciarlas de otros trastornos como la fibromialgia reumática, y dolores musculares asociados a fenómenos osteoarticulares, frecuentes en personas mayores. Cada vez más, las estatinas se están utilizando en personas mayores con múltiples factores de riesgo para el desarrollo de miopatía. En estos casos se debe intentar evitar el uso de dosis altas de estatinas y se debe comenzar con dosis bajas y hacer un seguimiento más estrecho del paciente. Las alteraciones musculares clínicamente significativas asociadas al uso de estatinas son muy poco frecuentes y reversibles, y en la mayoría de los casos no revisten gravedad, a excepción de la miopatia y de la rabdomiolisis.

Es recomendable realizar una determinación de CPK en sangre al inicio del tratamiento y posteriormente cuando hay presencia de síntomas musculares.

Ezetimiba

Actúa inhibiendo la absorción del colesterol en el intestino delgado. Cuando se usa en monoterapia puede reducir el c-LDL en un 20%. Sin embargo, cuando se usa en combinación con las estatinas, los efectos en la reducción del colesterol son aditivos y superiores al 20%. Por ejemplo, el efecto reductor de c-LDL de Ezetimiba 10mg.+ Simvastatina 10mg., es equivalente al de Simvastatina a dosis de 80 mg. Y este efecto es similar para otras estatinas. No se debe utilizar en niños menores de 10 años. Recientemente se ha demostrado que su utilización en combinación con estatinas reduce la aparición de episodios cardiovasculares.

Resinas secuestradoras de ácidos biliares

Han sido utilizadas desde hace más de treinta años y son especialmente útiles en el tratamiento de los niños y en mujeres jóvenes en edad fértil que desean tener un embarazo. En España se dispone de Colestipol, Resincolestiramina y Colestagel.

Reducen la absorción de los ácidos biliares en el intestino, lo que se traduce en una disminuciónen el c-LDL de aproximadamente un 15% a un 20% dependiendo de la dosis empleada. Sin embargo, las resinas suelen ser mal toleradas por los efectos secundarios a nivel gastrointestinal, especialmente flatulencia y estreñimiento. Para facilitar su tolerancia, se comienza con dosis bajas y se aumenta gradualmente.

Las resinas se presentan en forma de polvo y cápsulas. Se toman con una comida, mezclándolas con agua, zumos o yogur. Pueden disminuir la absorción de otros fármacos por lo que si se toman coincidiendo con otra medicación, esta debe tomarse una hora antes o cuatro horas después de las resinas.

Fibratos

Son el tratamiento de elección en las hipertrigliceridemias. También se pueden utilizar en hiperlipemias mixtas (colesterol y triglicéridos elevados). Su mecanismo de acción es complejo. El efecto reductor del c-LDL depende del tipo de fibrato y del perfil lipídico basal. Los fibratos de última generación pueden reducir las concentraciones de c-LDL hasta un 15-20%, los triglicéridos hasta un 50% y aumentar las concentraciones de c-HDL hasta un 20%. Son de utilidad en tratamientos combinados en hiperlipemias mixtas, asociados con precaución a las estatinas. No se deben usar en niños, durante el embarazo o cuando exista enfermedad hepática o renal activa. Generalmente son bien tolerados y se suelen usar a dosis fijas.

Tratamiento combinado

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El tratamiento combinado es una buena alternativa para conseguir el objetivo en c-LDL en pacientes con hipercolesterolemias graves, o cuando existen otros trastornos lipídicos asociados, en pacientes con alto riesgo cardiovascular. En los pacientes con una hipercolesterolemia familiar, a menudo la monoterapia es insuficiente y se necesita una asociación de fármacos. Por otra parte, dosis bajas de dos fármacos pueden asociarse si las dosis elevadas de uno de ellos no se toleran. En hiperlipemias mixtas como en la Hiperlipemia Familiar Combinada (aumento de colesterol y triglicéridos), la asociación de estatinas y fibratos puede conseguir un mejor control lipídico que el uso de un solo fármaco. En este caso, es conveniente utilizar fibratos de última generación (fenofibrato) y administrarlo separado de la toma de la estatina al menos unas 10-12 horas. La asociación de gemfibrozilo con cualquier estatinas está contraindicada. En las hipercolesterolemias graves, el tratamiento combinado de estatinas y ezetimiba o resinas, es seguro y eficaz, además de tener un efecto aditivo al actuar a distintos niveles metabólicos. Con esta asociación se han logrado reducciones en las concentraciones de c-LDL de hasta un 65%.

Cuando se considere un posible tratamiento combinado con estatinas y fibratos, es recomendable comenzar primero con uno de los dos fármacos y valorar cuidadosamente los beneficios y riesgos potenciales, en relación con  síntomas de dolor o debilidad muscular, especialmente durante los meses iniciales de tratamiento y durante los períodos de elevación de la dosis de cualquiera de los dos medicamentos. No existen garantías de que este tipo de seguimiento pueda evitar la presentación de una miopatía grave en el paciente. Se ha observado que fenofibrato y bezafibrato tienen una menor interacción con las estatinas. Por tanto, son los fibratos recomendados para  el uso combinado con estatinas.

El tratamiento combinado con 3 fármacos puede producir mayores reducciones en c-LDL; sin embargo, este tratamiento puede asociarse con mayores efectos secundarios y debería usarse solo en clínicas de lípidos especializadas.

  • Tratamiento de las hipercolesterolemias familiares
    • Medidas no farmacológicas
    • Tratamiento farmacológico
  • Tratamientos de las Hipercolesterolemias graves
  • Tratamiento en niños y adolescentes
  • Tratamiento embarazo y lactancia
  • LDL aféresis y Centros
  • Aportación reducida al tratamiento de la HF
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